Больничный лист
Разделы
Приказ № 172
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 марта 2007 г. N 172
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 259н)
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ
"Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности
и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (
Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18)
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной
полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 259н)
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца,
имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков
нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление
бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом,
и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить
на заместителя Министра здравоохранения и социального развития
Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.ЗУРАБОВ
Приложение
--------T----------------------------------------------------------------------
заполня-¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется ¦ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и¦ (соответствующее
остается¦ подчеркнуть)
в меди- ¦_____________________________________________ _______________________
цинской ¦ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- ¦_____________________________________________ N истории болезни _____
зации ¦ (домашний адрес)
¦Место работы ________________________________ Основное/по совмести-
¦ (наименование организации) тельству
¦ (нужное подчеркнуть)
¦Для предъявления по основному месту работы
¦выдан листок нетрудоспособности
¦Серия ___________ N ________________
¦Выдан ______________________________ 20__ г. ________________________
¦ (число, месяц, год) (расписка получателя)
--------+-----------------------------------------------------------------------
З ¦ ЛИНИЯ ОТРЕЗА
А ¦ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П ¦ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О ¦ (соответствующее подчеркнуть) ------------¬
Л ¦____________________________________________ __________________¦ Печать ¦
Н ¦ (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской ¦медицинской¦
Я ¦ или его штамп) организации) ¦организации¦
Е ¦Выдан _______________________ 20__ г. ¦ ¦
Т ¦ (число, месяц) ¦ ¦
С ¦_________________________________________ Возраст ____________ L------------
Я ¦ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ------T-----¬
¦ нетрудоспособного) ¦МУЖ. ¦ЖЕН. ¦
В ¦Место работы __________________________________________________+-----+-----+
Р ¦ (наименование организации) ¦(подчерк- ¦
А ¦Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) ¦нуть) ¦
Ч ¦Для предъявления по основному месту работы выдан листок L------------
О ¦нетрудоспособности
М ¦Серия _________________ N _____________
+----------------------------------------------------------------------------
М ¦ Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е ¦или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д ¦уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И ¦заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц ¦санатории, отпуск по беременности и родам:
И ¦____________________________________________________________________________
Н ¦ (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С ¦ при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К ¦ при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О ¦ ее номер, место нахождения санатория)
Й +--------------------------------------T-------------------------------------
¦РЕЖИМ: ¦Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О ¦ ¦Подпись председателя ВК _____________
Р +--------------------------------------+-------------------------------------
Г ¦Отметки о нарушении режима: ¦Регистрация документов
А ¦ Подпись врача: ______________ ¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н +--------------------------------------+
И ¦Находился в стационаре ¦Освидетельствован
З ¦с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.¦в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А +--------------------------------------+
Ц ¦Разрешена выдача (продление) листка¦Заключение бюро МСЭ _________________
И ¦нетрудоспособности гражданам,¦ (степень
И ¦находящимся вне постоянного места¦_____________________________________
¦жительства ¦ ограничения способности к трудовой
¦с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.¦ деятельности)
¦Подпись руководителя -------+ --------¬
¦медицинской организации ______ ¦ М.П. ¦Подпись руководителя ¦ М.П. ¦
¦ ¦ ¦бюро МСЭ _____________ ¦ ¦
+-------------------------------+------+----------------------------+--------
¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
+------------------T--------------------------T-----------------T------------
¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Специальность ¦ Подпись
¦ ¦ включительно ¦ и фамилия врача ¦ врача
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦С ________________¦__________________________¦ ¦
¦ (число, месяц) ¦ (прописью число и месяц) ¦ ¦
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --------¬
¦ -¬ _________________________ ¦Печать ¦
¦С ___________________________________ ¦ (специальность, фамилия, ¦меди- ¦
¦ (прописью число и месяц) ¦ _________________________ ¦цинской¦
¦ > подпись врача) ¦органи-¦
¦Выдан новый листок (продолжение) N __ ¦ _________________________ ¦зации ¦
¦ -- L--------
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере¦по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней¦
по уходу за больным ребенком, членом¦100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года¦
за _____________________ календарных дней¦
(с учетом настоящего периода ¦
нетрудоспособности) ¦
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
--------------------T------------T-------------T---------------T---------------¬
¦ Расчетный период ¦Число кален-¦Сумма факти- ¦Тарифная ставка¦Средний дневной¦
¦ для исчисления ¦дарных дней,¦ческого зара-¦ (должностной ¦ заработок ¦
¦ пособия ¦учитываемых ¦ботка за рас-¦оклад, денежное¦ ¦
¦ ¦в расчетном ¦четный период¦вознаграждение ¦ ¦
¦ ¦периоде ¦ ¦ <*>) ¦ ¦
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------+-------------+---------------+----------------
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной
ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения).
Причитается пособие
--------------------T------T---------T---------T---------------T---------------¬
¦ За период ¦Число ¦Размер ¦ Размер ¦Размер дневного¦Размер дневного¦
¦ ¦кален-¦пособия в¦дневного ¦ пособия, ¦ пособия, ¦
¦ ¦дарных¦процентах¦ пособия ¦исчисленного из¦исчисленного из¦
¦ ¦дней, ¦к зара- ¦(в руб. и¦ максимального ¦МРОТ (в руб. и ¦
¦ ¦подле-¦ботной ¦ коп.) ¦размера пособия¦ коп.) ¦
¦ ¦жащих ¦плате ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплате¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
¦с "__" ____ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по "__" ___ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+---------+---------+---------------+----------------
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
| Copyright © Москва
Краткий Справочник Бухгалтера: сайт КСБух
|
|
|
|